耿××，女，38嵗。氣短心悸數十年，喘咳氣短不能平卧，全身浮腫。腹大如鼓兩年，某醫院診為風濕性心贜病、心力衰竭、心源性肝硬化。住院治療一年多，雖然氣短心悸好轉，但腹脹、浮腫、紫紺不减，後請某醫以真武湯、實脾飲等加味治之，諸症非但不减，反見口渴加重。審其全身浮腫，腹脹如鼓，有青筋暴露，面頰、口唇、手足均紫暗而冷，呼吸困難，不能平卧，舌質紫暗，舌苔黃厚而乾，脉虚大緊數而促或間結澀。綜合脉證，診為水飲阻滯，心陽虧損，瘀血凝結、肺胃鬱熱之證。方擬木防己湯加味化飲散結，活血清熱。處方：防己10克、桂枝10克，蒼朮12克，生石膏15克，茯苓10克，杏仁10克、川牛膝12克，人參10克。服藥4劑，腹脹、浮腫、氣短均改善，食納增加，繼服30劑、腹水消失，浮腫、紫紺、氣短等症亦大减，乃按上方繼服—月。諸症大部分消失。(《山西中醫》1989； 4：24)

之前看到一個醫案，現在網路上找不到，只好翻個類似的出來。都是全身性浮腫，先用真武湯不效，後轉木防己湯成功。

從證來看，靜脈要匯進心臟中，基本上就是一個「右手進左手出」（這只是一個比喻左右心室心房的動作），只是在右手進來到左手之間，還多了一個肺循環。所以當左手出去的速度不夠快的時候，東西就會開始積在右手，首當其衝的，就是肺臟。而這也就造成一旦平臥，血液更容易往心肺集中，所以形成「喘咳氣短不能平卧」。

就真武湯來看，以附子加強心臟的有效收縮，白芍擴張靜脈，茯苓、白朮提供電解質的平衡，也就是讓滲透壓正常。加上生薑加強循環對於從組織中帶水出來應該是相當有效。但是本例的問題不光是心臟收縮能力不足，還加上動脈緊縮（證見脈緊），使得血液大量堆積在靜脈，所以造成青筋暴露的證。而從舌質紫黯可以看出微血管流動的狀況。所以雖然用了真武湯從源頭加壓，然不但諸證未減，反更見口渴。換言之，偵測水分不足的地方還是覺得水分不夠，或者更精確的說，電解質還是不平衡（偵測電解質平衡的區域，或者說覺得渴不渴的地方，和我們覺得接受水進來的地方並不一致)。

本例的脈證，除了緊之外，還有虛數大。本來當供血不足的時候，組織會希望能夠把血管擴大來加強供血的流量，或者把供血心跳的頻率增加，也可以增加進入組織的血流量。但是供血不是只有流量就好，當腎臟發現動脈血壓不足的時候，身體的機制又會釋放物質強制收縮血管以增加血壓。但是收縮血管又會導致進入供血的阻力增加，不利於虛弱的心臟供血。而同時在這樣的情況下，由於組織希望擴張血管而造成的血壓降低，使得腎臟組織會因為血壓不足而認為供血不足，而開啟增加血壓的機制，也就是在收縮血管的同時保有水分。

就一個分散式的架構來看，腎臟組織做的選擇並沒有錯，它看到血壓降低，所以利用收縮血管來升壓，並且希望利用保有水分來使血管裡面的水分增加，進而使血壓能夠回穩到腎臟接受的程度。但是這樣做的前提是它必須要有個正常能操的心臟。一旦這個前提消失，收縮血管儘管可以增加血壓，但是對其他組織的供血流量就會不足，而且血壓的升高使得組織和微血管之間的滲透壓產生變化，結果造成一個逆滲透的效果，組織裡的水分大量增加，而這進一步使得維生物質以及傳導的訊息物質由於細胞間間距增加而使得擴散變慢。從組織裡的細胞角度來看，由於擴散變慢就會導致細胞認為養分的供給不足，而希望提高血流量，而希望擴張血管。

在這裡，擴張血管的考量從事後之明來看，是比較可行的作法。因為擴張血管可以改變因為脈緊導致的逆滲透的問題，並且降低供血進入組織的阻力，也就同時降低心臟供血的負荷。這對於一個衰弱的心臟來說，是比較適合的做法。

從本例的用藥來看可以知道：擴張血管調整血壓，告訴腎臟可以排水為打破這個惡性循環的首務[A]，另外電解質、滲透壓的調整還是不能缺乏[B]，而組織間由於長期的缺乏養分(餓不死但也吃不飽)的情況下，興奮一下組織，強迫組織把機能帶起來[C]。所以用藥上針對[A]群用了桂枝（擴張動脈）、防己（排水）、川牛膝（擴張往下肢的血流），[B]群用了蒼朮、茯苓，而對於[C]群則用了人參。另外對於喘咳的部份，用了杏仁鎮靜一下呼吸中樞，而石膏可能則是用來減少肺部的過度分泌（麻杏石甘湯的用法）。

同樣是水腫，和這篇《從生理學逆推藥物性質：黃耆》來比，可以看到雖然同樣都是水腫，但是由於其他的症狀表現不同，反應了身體其他組織對於水腫的影響。

需要一提的是，在《張仲景方劑學》這本書的編者也用了本例的醫案pp.435，並且附註這樣的案例容易復發。值得注意。