紅塵一隅間拾得

以下摘自《傷寒論現代解讀》pp.33：
早就有人提出：急性腹膜炎與”大結胸證”無論其主證、病因、病機以及治療原則用大陷胸湯及其變方治療急性腹膜炎及胃十二指腸穿孔取得了良好的效果都説明熱實結胸證與急性腹膜炎有較多的重叠。這兩個概念的内涵與外延在多大的範圍内能够重叠及融合對於闡釋熱實結胸證的實質具有重要意義。

中醫認為:熱實結胸證的病因是”病發于陽而反下之熱入因作結胸……所以成結胸者以下之太早故也”；其病機是”胃中空虚、客氣動膈”。陳亮斯説”結胸者結于胸中而連于心下也。……胸胃俱病乃成結胸。”從而明確了結胸的部位是以胃脘為主而不是專指胸膈。在《傷寒論》136條、140條、149條提出了熱實結胸證與大柴胡湯證的鑒別；
(@

(136)傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。

)

149條、151條等與痞證的鑒別；
(@

(149)傷寒五、六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者(同前)，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

)
138條與小陷胸湯證的鑒別；
(@

(138)小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。

)
137條與大承氣湯證的鑒別；
(@

(137)太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，(一云日晡所發心胸大煩。)從心下至少腹鞕滿而痛不可近者(鞕字一作硬)，大陷胸湯主之。

)
134條與黃疸的關係；
(@

(134)太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛(一云頭痛即眩)，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕(一作硬，今本金匱作堅)，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。

)
124條、125條、106條與太陽蓄血證的關係及鑒別等，
(@

(124)太陽病，六七日表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞭滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，淤熱在裏故也。抵當湯主之。

)

以上重要論述能否以及如何與現代醫學中急性腹膜炎的理論、臨床相融合現探討如下:

1。客氣動膈”、”胸胃俱病”與膈上、下感染狀態的融合
急性腹膜炎分原發性及繼發性，繼發性多見，其主要原因是闌尾炎穿孔、胃及十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道透壁性感染及穿孔、肝膿腫破裂、腸傷寒穿孔等。一者這些器官大多緊鄰膈下間隙，二者膈腹膜下層有豐富的淋巴網易于把感染引導至膈下間隙，先經膈下間隙感染階段，约2/3的病例經治療後炎症可吸收，1/3的病人則發展為局限性膿腫。膈下感染可引起膈上肺及胸膜反應，此時可出現咳嗽、氣促、胸痛等症狀。據有關資料分析胸部症狀突出者占45%，腹部症狀明顯约4O%，X光透視及拍片可有胸腔積液、胸膜反應及肺下部浸潤等。當膈下膿腫穿破膈肌時，首先引起胸腔漿液滲出性炎症，繼而形成膿胸。有時由于膿腫的穿破擴散，膈上、膈下、肝内、肝外可以同時有膿腫存在。膈下膿腫和膿胸、肝膿腫的鑒別有時較為困難。可見膈下、膈上感染有着密切的關係。在古代没有抗生素及腹部外科手術，加之食物粗糙、飲食衛生差，以上病理狀態比現代更多、更嚴重，所以古代醫學家提出”客氣動膈”、”胸胃俱病乃成結胸”實際上是把膈上、膈下的感染狀態作為一個病理單元稱之為熱實結胸證。

“病發于陽而反下之熱入因作結胸……所以成結胸者以下之太早故也”。這是因為闌尾炎、胃及十二指腸潰瘍、膽胰系統感染在透壁之前及穿孔之前都會有局部腹膜反應及腹痛加重或發熱等屬於陽證的臨床表現。現代醫學的原則是:在腹痛原因未確定之禁用導瀉，以免促發穿孔引起急性腹膜炎，這與熱實結胸證的成因”病發于陽”、”下之太早”相一致。

2。急性腹膜炎與内科急腹痛的鑒別和熱實結胸證與痞證、小陷胸湯證相鑒別的融合
西醫認為急性腹膜炎首先要與内科急腹痛如心包炎、胸膜炎、肺炎等胸腔内感染病以及急性胃腸炎、痢疾等急性消化道感染相鑒別。鑒別的要點是内科急腹痛没有腹膜剌激徵，按之柔軟，没有肌緊張感，壓痛無或不劇烈。這與《傷寒論》中按之濡者為痞，按之石硬為結胸相一致。某些傷寒學家把小結胸證歸於痞證有一定道理，有人則認為小結胸證是胸腔器官的感染。痞證則與現代的胃腸道内急性感染如急性胃腸炎、痢疾等相一致。

3。急性腹膜炎與腸梗阻相鑒別和熱實結胸證與大承氣湯證相鑒別的融合
腸梗阻屬陽明腑實證，用大承氣湯治療這已是醫學常識。傷寒學家早就指出”大承氣專主腸中燥屎，大陷胸并主心下水食”説明大承氣湯證的病變部位在腸内，熱實結胸證的部位在心下，有在胃腸之外的含義。這種認識與西醫對腹膜炎的認識(感染位於胃腸之外的腹膜腔内)和對腸梗阻的認識(腸梗阻後感染位於腸道内)是一致的。

4。熱實結胸證與大柴胡湯證的鑒別和急性腹膜炎與膽、胰急性感染相鑒別的融合
急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎當感染透出包膜或穿孔時都會引起局限性或彌漫性腹膜炎。這時符合熱實結胸證，而當感染未透壁時，必須與急性腹膜炎相鑒別。鑒別的要點是:膽、胰急性感染疼痛的位置以胸脅為主，可向背部、肩部放射有劇烈的頻繁的嘔吐或腹瀉，壓痛部位與膽、胰位置相近，腹膜剌激徵無或很局限(心中痞硬、嘔吐、下利)，而急性腹膜炎則腹肌緊張明顯，按之石硬從心下至少腹硬滿而痛等(@有反彈痛的徵狀)。臨床表現上面膽、胰急性感染與大柴胡湯證一致，現代用大柴胡湯治療急性胰腺炎、急性膽囊炎巳屬常規治療。同時也解釋了熱實結胸證與黃疸之間的關係如134條所述”若不結胸……小便不利身必發黄。”這是因為10%的急性胰腺炎，10%的急性非結石性膽囊炎，1/3的急性結石性膽囊炎出現黃疸，這些黃疸都伴有腹痛、發熱等與熱實結胸證相似，所以當排除了結胸證之後(即没有發生急性腹膜炎)，有些病人出現黄疸，這些黃疸與大柴胡湯證(急性膽、胰感染)有一定的關係。

5。急性腹膜炎與急性盆腔炎的鑒別和熱實結胸證與熱入血室相鑒別的融合
“熱入血室如結胸狀”熱入血室應當與結胸證鑒別。鑒別要點是:熱入血室必與經水適來適斷有關，而結胸證與月經無關；熱入血室的腹痛是在下腹部或兩側下腹部、胸脅部，疼痛不甚劇烈，没有結胸證”按之石硬從心下至少腹硬滿而痛不可近”的表現。按照西醫的診斷標準，熱入血室是婦女經期感染急性盆腔炎的表現，熱實結胸證與熱入血室的鑒別要點和急性腹膜炎與急性盆腔炎的鑒別要點是一致的。

6。熱實結胸證與太陽蓄血證之間的關係
106條、124條、125條為太陽蓄血證其主要表現是發熱惡寒、少腹硬滿急結、下血愈等。《傷寒論》中所説的”少腹急結”、”少腹裏急”實則指小腹部拘急疼痛。臍下正中部疼痛謂之小腹痛。以上臨床表現符合盆腔感染中盆腔膿腫的表現。盆腔膿腫常係盆腔化膿性感染的結果。常見的原因如闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎的併發症、婦女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。當膿腫形成時其主要表現是下腹痛或墜脹感，常有典型的膀胱刺激症狀或直腸剌激症狀，這與少腹硬、滿、急結一致。當膿腫穿破直腸、陰道、膀胱時由於得到引流，排出膿血而愈，此乃”下血愈”的一種解釋。當膿腫破向腹腔時，又會引起急性腹膜炎。可見熱實結胸證(急性腹膜炎)與太陽蓄血證(盆腔膿腫)有着互相演變的關係，同時又需要鑒別。由此也可看出盆腔感染、盆腔膿腫與急性盆腔炎(熱入血室)關係密切。即太陽蓄血證與熱入血室證關係密切。所以傷寒學家邢錫波認為蓄血證應與熱入血室聯繫起來方為全面，是有道理的。可見熱實結胸證、熱入血室證、太陽蓄血證之間的演變關係、鑒別要點與急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔膿腫之間的演變關係、鑒別要點是一致的，是可融合的。

7。大陷胸湯的藥理研究
大黄、芒硝、甘遂的藥理研究及複方研究都證明大陷胸湯具有瀉下和利尿作用。腹膜對感染具有强大的防禦能力，腹膜的面積相當於人體的體表面積，但其吸收等滲液體的能力則大大超出皮膚，特別是膈腹膜下有豐富的淋巴組織吸收能力極强，在腹膜炎早期能將大量滲液及毒素吸收。大陷胸湯通過其逐水利尿作用可使經腹膜吸收的大量滲液及毒素通過腎和腸排出體外。為機體消除感染提供有利條件，利於炎症的消退和局限化，同時也可消除胸腔的反應性積液和肺底部浸潤。